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A pediatra, a petista e a objeção de consciência

Uma pediatra de Porto Alegre se recusou a atender uma paciente porque sua mãe é petista. Rapidamente, representates de entidades médicas vieram à sua defesa, dizendo que o Código de Ética Médica permite a recusa de pacientes. Isso é verdade? E por que isso merece ser discutido num blog feminista?

Responder a primeira pergunta é surpreendentemente mais difícil do que pode parecer. Os que afirmam que a médica tinha direito de recusar o atendimento se respaldam nos seguintes artigos do Código:

Capítulo I

VII – O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.

Capítulo V

É vedado ao médico

Art. 36. Abandonar paciente sob seus cuidados.

§ 1° Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.

Esses artigos realmente parecem dar razão à médica, só que existe uma complicação. O primeiro capítulo do Código estabelece seus princípios fundamentais. O primeiro princípio, e portanto o mais fundamental, é:

I – A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza. (ênfase minha)

Já o Capítulo IV, que trata dos direitos humanos, estabelece que é vedado ao médico “tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto”. (art. 23)

O que constitui discriminação nesse contexto? O Código não diz. Contudo, no segundo capítulo, que estabelece os direitos dos médicos, o Código afirma que é direito do médico:

I – Exercer a Medicina sem ser discriminado por questões de religião, etnia, sexo, nacionalidade, cor, orientação sexual, idade, condição social, opinião política ou de qualquer outra natureza. (ênfase minha)

A não ser que os Conselhos de Medicina entendam que existe um conjunto de discriminações possíveis para os médicos e outro para os pacientes, deixar de prestar atendimento por questão de opinião política é discriminação. E isso, diz o próprio Código, fere o princípio ético mais fundamental da profissão.

Se isso é uma interpretação legalmente aceitável, eu não sei, como não sei se algum Conselho de Medicina puniria um médico por comportar-se dessa forma (chuto que não). A questão é apenas de coerência. Se é discriminação um médico ser impedido de trabalhar por sua opinião política, então também deve ser recusar-se a prestar atendimento pelo mesmo motivo.

Tá, mas e o que isso tem a ver com feminismo? O que me chamou atenção e me fez querer escrever sobre o tema é que os artigos que os defensores da médica estão usando para apoiá-la são os que estabelecem a objeção de consciência. A objeção de consciência é velha conhecida das feministas porque os casos mais comuns em que é invocada são os de aborto. É com base nesses mesmos artigos que médicos se recusam a realizar abortos, alegando que isso “contraria os ditames de sua consciência”. Não deve ser surpresa para ninguém que eu me oponho ferozmente à existência dessa possibilidade.

Pense no seu emprego e nas atividades que dele fazem parte. Imagine que um dia você chegue no seu trabalho e diga que não realizará mais uma dessas atividades porque contraria os ditames da sua consciência. Como a chefia reagiria a isso? A não ser que você seja médico, imagino que não aceitariam isso como desculpa para deixar de cumprir as tarefas para as quais foi contratado e pelas quais é remunerado.

A verdade é que todos temos o direito de nos recusar a exercer atividades profissionais com que discordamos moralmente, mas a forma de exercer esse direito é não aceitando empregos que incluam essas atividades. Ninguém é obrigado a fazer medicina. Nenhum médico é obrigado a se especializar em ginecologia e obstetrícia. Ninguém com essa especialização é obrigado a atuar em um serviço em que abortos são realizados. Isso se aplica a qualquer procedimento legal autorizado pelo Conselho Federal de Medicina. Colocar o direito à objeção de consciência no Código de Ética Médico é colocar os médicos não só acima de qualquer outra categoria de profissionais, dado que ganham a distinção de poder recusar-se a fazer seu trabalho e ainda manter seu emprego, mas também acima do dever de atendimento ao paciente, do serviço à “saúde do ser humano e da coletividade”.

Penso o mesmo sobre o direito a recusar-se a atender pacientes, pelo menos nos serviços públicos. Pode-se pensar em uma exceção para o atendimento em consultórios particulares – afinal, todos os profissionais autônomos têm liberdade para aceitar ou não trabalhos –, mas apenas se for claramente definido o que constitui um motivo justo para a recusa e o que constitui discriminação. O Código de Ética Médico falha nesse ponto e a disposição das entidades médicas para defenderem o que claramente é uma ação discriminatória demonstra descaso com o alto padrão ético que a profissão deveria ter. Espero que esta situação ajude-nos a rever a forma como encaramos a medicina e os deveres e direitos dos médicos. Já está na hora.

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O que você precisa saber sobre a vacina contra HPV

A partir de amanhã a vacina contra o HPV será distribuída no SUS. É uma vacina que previne doenças sexualmente transmitidas que é aplicada em meninas novas (este ano, o público-alvo da vacinação serão meninas de 11 a 13 anos de idade). Essa combinação infelizmente tende a gerar reações histéricas, então achei que valia a pena disponibilizar algumas informações sobre a vacina.

Começando pelo HPV em si. O HPV, ou vírus do papiloma humano, é um vírus transmitido por via sexual e que causa verrugas e alguns tipos de câncer. Estima-se que até 75% de homens e mulheres sexualmente ativos contraiam o HPV durante suas vidas e não existe tratamento para o vírus, uma vez contraído. Felizmente, a maioria das infecções por HPV são assintomáticas, mas o HPV é responsável por cerca de 70% dos casos de câncer de colo de útero[1]. O câncer de colo de útero, ou cervical, é o “terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e do colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil”, de acordo com o INCA [2]. O objetivo da distribuição da vacina é justamente reduzir o número de mulheres que desenvolvem o câncer de colo de útero e, consequentemente, que morrem da doença. Contudo, a vacina só é eficaz quando aplicada antes da exposição ao HPV (ver [1]), o que, dada a alta prevalência do vírus na população sexualmente ativa, requer que as pessoas sejam vacinadas antes de iniciar sua vida sexual. É por esse motivo que a vacina será oferecida a meninas de 11 a 13 anos*.

Agora que cobrimos o básico, vamos às críticas:

1) A vacina não é segura
Como pode ser visto neste infográfico, depois de serem vacinadas contra o HPV, cerca de 0,1% das pessoas sofreram efeitos colaterais leves (desmaio, tontura, enjoo, dor de cabeça, febre, dor no local de aplicação); 0,009% das pessoas sofreram efeitos colaterais sérios (que exigiram internação hospitalar); e 0,0004% morreram – mas nenhuma dessas mortes foi causada pela vacina em si. É importante entender que quando se diz que alguém morreu “depois de tomar a vacina”, isso significa apenas que um evento seguiu-se ao outro no tempo. Se alguém tiver tomado a vacina e depois sofrido um acidente de carro e morrido, ela terá morrido depois de tomar a vacina, mas não por causa da vacina. Algumas pessoas ignoram essa distinção para tentar fazer a vacina parecer menos segura do que é.

É possível que a vacina cause efeitos no longo prazo, o que ainda não é possível avaliar devido ao seu desenvolvimento recente. Contudo, isso é verdade de qualquer medicamento que chegue ao mercado. A lógica que se aplica nesses casos é de que os benefícios que o medicamento traz valem o risco de efeitos colaterais de longo prazo inesperados. No caso da vacina do HPV, que se mostrou, até agora, altamente eficaz e segura, essa lógica cabe. O que nos leva à segunda crítica:

2) A vacina não é custo-efetiva
Não existe tratamento para o HPV, mas existe tratamento para o câncer de colo de útero, que é altamente eficaz quando o câncer é detectado cedo. O exame usado para detectar o câncer é conhecido como papanicolau e é altamente eficaz e muito mais barato do que a vacina. Além disso, o câncer de colo de útero se desenvolve lentamente, dando bastante tempo para que seja detectado ainda nos estágios iniciais. Realizando esse exame regularmente, é praticamente garantido que a mulher não morrerá de câncer de colo de útero. Além disso, as vacinas atualmente disponíveis cobrem apenas dois ou quatro subtipos do HPV, mas o papanicolau detecta os efeitos de todos os subtipos. Somando tudo isso, não há motivos para que se vacine, certo?

Errado. Se tivéssemos um sistema de saúde perfeito, que garantisse todas as consultas a todos os pacientes, bem como o processamento com qualidade e em tempo hábil de todos os exames, esse argumento poderia ter validade. Acontece que o SUS certamente não é esse sistema perfeito e a realidade com que nos deparamos é outra. Os estudos apontam que a cobertura do papanicolau varia de acordo com as regiões e características como renda e escolaridade. A história é a mesma que já estamos cansados de ouvir: mulheres de renda e escolaridade altas e que vivem em áreas urbanas realizam o exame mais dos que as de renda e escolaridade baixas e que vivem em áreas rurais [3].

Estudos de escopo nacional realizados em 2003 apontaram uma cobertura do exame abaixo de 70%, sendo que, de acordo com a OMS, a cobertura mínima necessária seria de 80%. Não só isso, mas a qualidade dos exames realizados no Brasil está aquém do necessário e um número elevado (cerca de 45%, entre 1995 e 2002) de mulheres que só recebem o diagnóstico num momento em que o câncer está avançado demais para que o tratamento seja efetivo [3]. Olhar para essa realidade e dizer, “não precisamos de vacina, o exame nos basta” é demonstrar total ignorância da realidade do acesso à saúde no país.

Isso não significa que devemos abandonar o exame. Da mesma forma que não sabemos se a vacina tem efeitos colaterais de longo prazo, também não sabemos qual será sua eficácia no longo prazo. Além disso, como dito acima, ela só previne contra alguns subtipos do vírus. Nos Estados Unidos, identificou-se que os subtipos do HPV encontrados em mulheres negras são diferentes dos encontrados em mulheres brancas – e a vacina só previne contra os subtipos encontrados em mulheres brancas [4]. É óbvio que é importante fortalecer o SUS e garantir o acesso a esse exame e tantos outros. O que a vacina representa é uma proteção extra. A eficácia da vacina está perto de 100%, de acordo com os estudos realizados (ver [1]). Por que não oferecê-la também, ao lado do papanicolau?

Se você for razoável, provavelmente não conseguirá pensar em nenhum motivo. Para certas pessoas, contudo, o motivo é:

3) OH NÃO, VÃO FALAR DE SEXO PARA GAROTINHAS

Olha, eu sei que para muita gente é profundamente desconfortável pensar que seus bebês um dia vão fazer sexo e é pior ainda ter que falar sobre sexo com seus filhos, especialmente quando eles são novos. Acontece que seus filhos quase certamente vão fazer sexo em algum momento de suas vidas. Aliás, é melhor partir do pressuposto de que isso certamente vai acontecer porque 1) na grande maioria dos casos é verdade; e 2) você precisa se assegurar de que, quando isso acontecer, seus filhos saberão se proteger. E não, falar com seus filhos sobre sexo não vai fazer com que eles iniciem suas vidas sexuais mais cedo, nem que tenham mais parceiros, nem que se comportem de maneira mais arriscada. Pelo contrário: pesquisas que compararam os resultados de programas de educação sexual que apenas falavam de abstinência com os que discutiam uso de contraceptivos mostram que os jovens que aprendem sobre contracepção iniciam a vida sexual mais tarde, têm menos parceiros, relatam uma proporção mais alta de uso de camisinha e proporções mais baixas de gravidez na adolescência [5]. A vacina contra o HPV não só protegerá suas filhas contra uma doença gravíssima, como dá a oportunidade de ter uma conversa sobre doenças sexualmente transmissíveis e sexo seguro. Isso pode ser difícil, mas é necessário. Mais importante: não se sentir à vontade para falar sobre sexo com seus filhos não é motivo para se opor a uma vacina que pode salvar suas vidas.

E é isso por hoje. Ficou longo, mas eu espero que ajude.

[1] Informações disponíveis em: http://www.ghjournal.org/jgh-print/fall-2012-issue/human-papillomavirus-a-canadian-investigation-into-the-global-vaccination-controversy/
[2] http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao
[3] Informações disponíveis em: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n5/a02v30n5.pdf
[4] http://www.dukehealth.org/health_library/news/hpv-strains-affecting-african-american-women-differ-from-vaccines
[5] Informações disponíveis em: http://www.advocatesforyouth.org/publications450

*Mais adiante, a idade de vacinação será aos 9 anos.

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Racionalidade e escolhas em saúde*

Estava pensando neste anúncio hoje:

O vídeo, chamado 5 razões para não usar preservativo, começa mostrando um casal. A cada uma das tais cinco razões (“o preservativo corta o momento”, “o preservativo tira o prazer”, “o preservativo é desconfortável”, “o preservativo é difícil de colocar”, “o preservativo reduz a sensibilidade”), o anúncio contrapõe imagens de uma pessoa sendo testada, outra recebendo a notícia de que é soropositva, outra tomando remédios e a última, um paciente esquálido, coberto de marcas roxas, sozinho num hospital, sendo cuidado por um enfermeiro. O casal do início do anúncio resolve usar preservativo e o anúncio termina com a recomendação: “aventura-te: usa preservativo”.

Esse anúncio, parece, ganhou um prêmio. Nem quero saber quais os critérios dessa decisão. Devia ser óbvio, a esta altura, que tentar amedrontrar as pessoas dessa forma apenas reforça o estigma contra pessoas soropositvas e contra as que vivem com AIDS, além de minar os esforços de prevenção e tratamento. Não existe intervenção bem-sucedida sem que as pessoas façam o teste e, caso necessário, o tratamento. Agora, me diga: quem vai querer fazer o teste para HIV depois de ver um anúncio desses?

Mais do que isso: é um anúncio mentiroso. No mínimo, exagerado: faz parecer que ser soropositivo hoje é a mesma coisa do que no início da epidemia. Esquece (ou melhor, esconde) que a AIDS, por mais séria que seja, não é mais uma sentença de morte, que é possível viver, e bem, com AIDS.

Isso não é um evento isolado. Existe uma tendência entre pessoas da área de saúde de omitir ou exagerar informações de forma a tentar manipular o comportamento dos pacientes. Não acho que sejam “más pessoas”, com “más intenções” (odeio ambas as categorias, por sinal; me parecem inúteis para avaliar o comportamento das pessoas). É uma reação compreensível se você se vê na situação de querer ajudar pessoas que tomam decisões prejudiciais à própria saúde. Faz sentido querer assustar a pessoa para que ela tome a decisão certa. Isso pressupõe, contudo, que o médico, enfermeiro, ou formulador de políticas e campanhas de saúde pública é mais competente para tomar essas decisões do que as pessoas. Que esses profissionais da área de saúde simplesmente know best.

Não quero aqui cair no erro que Isaac Asimov apontou, de achar que “democracy means that my ignorance is just as good as your knowledge” (“democracia significa que minha ignorância é tão boa quanto o seu conhecimento”). Por mais que nossa capacidade de auto-diagnóstico nos pareça infinita com o auxílio do Google, existem informações de que não dispomos, sendo leigos, e decisões que requerem treinamento específico. Desconsiderar as recomendações de profissionais de saúde porque “me parece” que eu estou certa e eles, errados, é o tipo de atitude ignorante que leva à proliferação de pseudo-tratamentos. Meu problema é quando decide-se propositalmente esconder informações porque, se a pessoa souber que não é tão ruim assim, vai tomar a decisão errada e continuar correr riscos “inaceitáveis”. É a lógica que opera em quase todo o mundo no que diz respeito ao uso de drogas. A mensagem é apenas “não use”, sem discutir as diferenças entre as drogas, nem contemplar ações de redução de danos. É a lógica desse anúncio, que tenta usar o medo para fazer com que as pessoas ajam de forma “responsável”.

Esse tipo de atitude, para mim, é inaceitável; é contraproducente, porque nunca é possível fazer as pessoas se comportarem exatamente da forma que se quer, e é antiética. Qualquer que seja a estratégia adotada, ela tem de fornecer mais informações – sempre mais, nunca menos – ao público-alvo.

* acho necessário o disclaimer: apesar de já ter trabalhado numa ONG AIDS e de ter um tema de pesquisa que dialoga com a área da saúde, não tenho formação nessa área, estou longe de ser expert e o que ofereço são apenas reflexões a partir de experiências próprias.

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